הצהרת בריאות – סטודיו שאפו

הצהרת בריאות

שם + משפחה (תלמיד/ה)*
ת.ז (תלמיד/ה)*
ת. לידה (תלמיד/ה)*
נייד (תלמיד/ה)
גיל (תלמיד/ה)*
אנא הכנס ערך בין 3 ו 18.
כיתה אליו התלמיד/ה עולה*
שם הורה*
דואר אלקטרוני*
נייד (הורה)
אישור*
- קראתי ואני מאשר/ת את התקנון
לתקנון הסטודיו
הצהרה*
- הנני מצהיר/ה כי לילדי אין כל מניעה רפואית להשתתף בחוגי סטודיו שאפו (במידה וישנה בעיה אנא ציין בהערות ועדכן את הנהלת הסטודיו).
הערות
חתימת ההורה*